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麹町消化器・内視鏡クリニック

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直腸肛門の疾患

Anus and recum

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いぼ痔(痔核)

概要

痔のなかでもっとも多く、男女とも患者の半分以上を占めます。痔核には、直腸側のクッションが大きくなった内核痔と、肛門部分のクッションが大きくなった外痔核があります。ふつう、痔核というと内痔核を指します。

原因

いきみの繰り返し、便秘、硬い便、激しい下痢、重い物を持ったときなどに肛門に負担がかかり、クッション部分を土台に固定している部分が伸びたり千切れたりして、結果としてクッション部分が大きくなるために起こります。痔核が大きくなると肛門から脱出するようになります。

症状

排便したときに血が出る、便が残っている感じがする、肛門から痔核が外へ出るなど。

分類

内痔核は、脱出の程度によりI~IV度に分類されます。また、急性期の激しい痛みを伴う痔核としては、「血栓性外核痔」と「嵌頓(かんとん)痔核」があります。

治療

内痔核は、脱出の程度によりI~IV度に分類されます。また、急性期の激しい痛みを伴う痔核としては、「血栓性外核痔」と「嵌頓(かんとん)痔核」があります。

保存療法

食生活や排便習慣などのライフスタイルを改善して、痔の症状を悪化させないようにする「生活療法※」が中心です。補助的に「薬物療法」も行います。
生活療法については「痔と生活習慣」をご覧ください。

薬物療法

痛み、腫れ、出血を抑える外用薬と便を軟らかくする薬、炎症を抑える薬、抗生物質等の内服薬を使用します。

手術療法
結紮切除術

内痔核が進行して大きくなり、痛みのある外痔核を伴って肛門から脱出するようになり、日常生活にも支障をきたすような場合や、保存療法や注射療法を行っても出血が止まらず、再発を繰り返したりする場合には、入院の必要な手術が行われます。
手術は、内痔核に注入動脈を根元の部分でしばって、痔核を放射状に部分的に切除するという「結紮切除術」が行われます。
手術時間は、だいたい15分以内ですが、1〜2週間程度入院が必要です。手術は、腰椎麻酔をして行います。腰椎麻酔は下半身だけきく麻酔ですので、手術中は医師と会話をしたりすることもできます。もちろん、手術中は何の痛みもありません。内痔核の根元を、しばった糸は、抜糸の必要はなく、術後10日ほどで自然に溶けてしまいます。

また、これまでの結紮切除術では、痔核を切り取った手術後の傷口は、開放したままにしておきましたが、現在では、傷口を縫う「半閉鎖手術」が行われるようになってきています。
この半閉鎖手術によって、手術後の肛門狭窄(肛門が狭いままで固まってしまう状態) を防ぐことが可能になるとともに、手術後の出血も減少するようになりました。また、痛みを訴える人はこれまでの10分の1ぐらいに減少し、6週間程度かかっていた傷口の治りも3週間に短縮されています。

注射療法(ALTA注)

2005年から始まった脱出する痔核にも効果のある、新しい注射療法です。

注射液はアルミニウムカリウムタンニン酸液(ALTA)で、注射部位に炎症を生じ、炎症が治まる際に線維化が生じます。線維化は周囲の筋組織を巻き込み固定され痔核はしっかりと下の部分、つまり括約筋に固定され脱出しなくなります。
その効果は半永久的で注射された痔核部分は硬化、固くなり、縮小します。
ただ強い薬液のため、正しく注射しないと合併症として直腸狭窄や潰瘍を来す恐れがあります。
合併症を来さないよう、効果を十分に得るためには痔核を4カ所にわけ、適量づつ注射する4段階注射法という特殊な注射手技が必要となります。
また脱出する痔核に効果があると行っても全ての脱出痔核に適応となりません。つまり注射は注射しても痛みを生じない内痔核のみに注射し得る方法のため、脱出する痔核部分が外痔核が大きいと効果がなかったり再発してしまいます。

最近、新しい治療法として痔核結紮切除術とALTAの併用療法が行われるようになってきました。
ALTAで効果のない部分、外痔核部分を切除し、内痔核部分にはALTA注射する方法です。
内痔核を手術しようとすると血流が豊富で手術も難しく、切除して糸で縫合しても、糸が溶けたとき、傷が開き、出血することがあるが、ALTAだと注射するだけなので容易で、術後の出血も防げます。
またALTA単独の時と比べて、ALTAの使用量が少ないので合併症を防げる効果もあります。
また手術の傷が小さいので、術後の痛みは少なく、日帰り手術も可能となります。

切れ痔(裂孔)

概要

女性に多い痔です。特に20~40歳代に好発します。

原因

硬い便の排泄や勢いよく出る下痢便などにより、肛門の皮膚が切れて生じます。

症状

出血は少量です。特徴的なのは排便と関連した痛みです。排便の際、ならびに排便後もしばらく続く痛みが起こります。慢性化すると潰瘍になり、肛門が狭くなってしまうことがあります。

分類

裂肛は、急性期と慢性期に分類されます。詳しい治療法については次のページをご覧ください。

急性期

排便時に紙につく程度の出血と痛みが見られる。排便後にもジーンとする痛みが続く。

慢性期

数ヶ月にわたる裂孔のため、深ぼれして潰瘍状になり、皮膚の突起物(見張りイボ)やポリープができたり、肛門狭窄が起きる。

治療

因となる便秘や下痢を防ぎ、傷を治す保存療法が基本となります。肛門括約筋が炎症をおこして肛門が狭くなってしまった場合には手術を行います。手術を必要とするのは、裂肛の患者様の1割程度です。

保存療法

食生活や排便習慣などのライフスタイルを改善して、痔の症状を悪化させないようにする「生活療法※」が中心です。補助的に「薬物療法」も行います。 ※生活療法については「痔と生活習慣」をご覧ください。

手術療法

保存的な治療を行っても、排便時の痛みがひどいときや、一度治っても再発を繰り返すことで、裂肛が肛門狭窄になった場合は、肛門部の狭くなった部分を切開する「内括約筋側方皮下切開術」を行います。
これは肛門の周りの皮膚から、粘膜の下へとメスを挿入していき、狭くなった内括約筋の一部を切開して、肛門を拡張し、病変部がある場合にはその病変部だけを取り除く手術方法です。現在では、これが主流となっています。局所麻酔を行いますが、1〜2分程度の時間ですみ、外来でできる比較的簡単な手術方法です。この手術で肛門が広がり、切れにくくなり、痛みもやわらぎます。

痔ろう(痔瘻)

概要

男性に多い痔です。まず肛門周囲膿瘍ができてから痔瘻へと進んでいきます。

原因

肛門陰窩から細菌が入り込むと、肛門腺が化膿し、その炎症が肛門周囲に広がって膿がたまる、つまり膿瘍になります(肛門周囲膿瘍)。これが自然に破れるか切開することにより、膿が排泄されます。そのまま治る場合もありますが、約半数の方は膿の管(瘻管)が残った状態となります。これを「痔瘻」といいます。ストレスやアルコールの摂取などによる下痢が原因であると考えられています。

症状

肛門周囲膿瘍の場合、38〜39℃の発熱、激しい痛み、腫れがみられます。痔瘻は、膿が出て下着が汚れます。膿の出口がふさがり、再び膿がたまると肛門周囲膿瘍と同様の症状になります。

分類

痔瘻は、瘻管の伸びる方向により分類され、それぞれに治療法が異なります。詳しい治療法については次のページをご覧ください。

治療

膿が溜まった肛門周囲膿瘍の症状が現れたら、一刻も早く皮膚を切開し、溜まった膿を出す「切開排膿」を行います。
肛門周囲の皮膚、あるいは直腸肛門内の粘膜に切開を加え、溜まった膿を外に排出し、十分に膿の出口を作った後、抗生物質や鎮痛剤を投与します。この処置は外来で行うことができます。
瘻管が残り痔瘻になった場合は、根治手術を行います。手術を必要とするのは、痔瘻の患者様の約4割程度です。場合によっては、肛門周囲膿瘍の段階で痔瘻の根冶手術を行うこともあります。

手術療法
切開開放術

痔瘻は、痔瘻の入り口(原発口)と内括約筋と外括約筋の開にできる膿の元(原発巣) と、そこから枝のように出ている瘻管(膿の管)、膿の出口によって形成されています。切開開放手術では、この瘻管を切り開いて膿の入り口から出口まですべて切除します。そして下から肉を自然に盛り上げていきます。
しかし、この手術方法では、瘻管の走る住置や深さによっては、括約筋が大きく傷つき、手術後痔瘻は治っても、肛門の締まりが悪くなったり、肛門がいびつになってしまうことも、まれにあります。
瘻管を切開してそのまま縫合せずに開放する手術で、lay open法ともいいます。肛門後方部であれば、括約筋を切除しても肛門の機能には影響しません。再発がほとんど見られない手術です。

括約筋温存手術

痔瘻のタイプによっては、「括約筋温存手術」を行います。この手術は、括約筋の損失を最小限にするために瘻管をくりねいていき、膿の入り口や膿の元、出口部分だけを切除し、患部を取った傷口は、手術後溶けてしまう特殊な糸で縫うという方法です。
くりぬき法といって、瘻管だけをくりぬく方法で入院が必要となります。
括約筋温存手術は、括約筋への影響が少なく、手術後の肛門の機能障害も少なくてすむため、瘻管が深い位置を走るような複雑なタイプの痔震には効果的な手術方法です。また、瘻管が浅い位置であっても、肛門の側方や前方を走っている場合、切開開放手術では術後、肛門の変形が強く残るので、括約筋温存手術が行われます。
ただ、どうしても括約筋温存術式の場合、手術はしっかりとおこなわれても、便の通り道の手術であるため、傷口を縫った部分が開いてしまってしまい、治るのが100%ということはなく、いくらかは再発してしまいます。

その他の処置
シートン法

瘻管の原発口から二次口へゴム糸を通して縛り、徐々に瘻管を切開して開放する方法です。肛門の変形が少なくてすみます。ゴム糸を通すのには外来で行う場合と入院が必要な場合とがありますが、いずれにせよ、ゴム糸の締め直し、入れ替えなど、治るまで長期の外来通院が必要となります。

肛門周囲膿瘍

概要

肛門周囲膿瘍とは、肛門管内の小さな穴などから細菌が入って、肛門や直腸の周囲が化膿する病気です。膿が自壊して自然に排出されたり、切開排膿されたりして、後で感染の通り道が残ることがありますが、しこりや索状物として触れるこの管を痔瘻と言います。

原因

肛門周囲膿瘍は肛門の皮膚と直腸の粘膜の境界にある肛門陰窩というくぼみに開口する肛門腺の小さな穴に下痢便などが入ることで化膿して発症すると言われています。なるべく下痢をしないような生活習慣、排便コントロールが必要です。その他、クローン病や裂孔、膿皮症などが原因となる場合もあります。

症状

肛門周囲膿瘍になると肛門部が腫れて熱感をもち、疼痛でまっすぐ座れなくなったり、発熱したりします。いったん痔瘻となったものが再度化膿して肛門周囲膿瘍となる場合もあります。

診断

通常は肛門周囲が腫れて赤くなるので、触診で同部位に一致した痛みや膨らみを確認して診断します。深いものについては見た目にわからない場合もありますので、専門医による直腸肛門部の診察が必要です。CTやMRIなどの画像検査で診断がつくこともあります。

治療

肛門周囲膿瘍は抗生剤だけでは治らないことが多く、基本的に切開・排膿が必要となります。肛門周囲膿瘍の診断がつけば速やかに治療を行います。比較的浅い膿瘍であれば局所麻酔下での排膿が可能です。放置していると膿瘍がどんどん大きくなってしまうので、肛門痛を認めたら我慢せずに早めに肛門の専門医を受診しましょう。

肛門掻痒症

肛門とその周辺が痒くなる病気です。原因には、痔の疾患があり、分泌物で肛門の周囲が刺激されたり肛門の周囲が凸凹しているために排便後にきれいにできず皮膚炎や湿疹の原因となり、かゆみが現れます。
そのほかに、糖尿病、黄疸、ホルモンの低下などで、ゆみが現れることがあります。それぞれの原因にあわせた対処が必要です。

直腸脱

排便で、いきんだときなど腹圧が直腸にかかったときに直腸が肛門から脱出しまう病気です。直腸の粘膜だけが脱出する「不完全直腸脱」と直腸の壁全体が脱出する「完全直腸脱」があります。
痔核の脱出である脱肛と混同されがちですが、痔核と違い、静脈叢が膨らんでいないのが特徴です。高齢者や出産経験者に多く見られます。

毛巣洞

毛深い若い男性に多く現れるもので、肛門と尾骨の間の皮膚の下に袋状のしこりが生じ、その中に多数の毛髪が含まれています。腫れが生じ化膿すると膿の管を作ります。
痔瘻と間違えやすい病気で手術が必要となります。

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